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Geplanter Beginn

Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson)

Frau

Mann

Name

Vorname

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon

E-mail

Mobil

Angaben zur betreuungsbedürftigen Person

Beziehungsebene zur Betreuenden Person

Frau

Mann

Name

Vorname

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Geburtsdatum

Alter

Größe

Gewicht

Lebt die zu betreuende Person alleine?

Ja

Nein

Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig?

Ja

Nein

Wohnsituation

Wohnung

Haus

Ist ein Garten vorhanden?

Ja

Nein

Lage:

Großstadt

Ländlich

Kleinstadt

Wohnläche (in m2):

Sind Haustiere vorhanden?:

Ja

Nein

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)

ca. 10 min.

ca. 20 min.

ca. 40 min.

Verkehrsmittel zur Einkaufsmöglichkeit:

mit Fahrrad

mit Bus/Bahn

mit Auto

Kommunikationsmöglichkeiten Pflegekraft

Festnetz mit Auslandsflatrate

Mobilfunk Auslandsanrufmöglichkeit

Internet

Schlafmöglichkeit Pflegekraft

Eigene Wohnung

Eigenes Zimmer

Eigenes Bad

Ausstattung des Zimmers

Bett

Tisch

Schrank

Radio

TV

Computer

Freizeit

2std./Tag

1Tag/Woche

nach Absprache

Dauer der Betreuung

1-2 Monate

3 Monate

Weitere Anmerkungen

Ambulanter Pflegedienst

Ja

Nein

Werden die Leistungen des Pflegedienstes weiterhin in Anspruch genommen?

Ja

Nein

Werden die Leistungen des Pflegedienstes weiterhin in Anspruch genommen?

Welche Personen / Dienste werden weiterhin zur Unterstützung in Anspruch genommen:

Putzhilfe

Gärtner

Weitere

Pflegestufe:

Keine

1

2

3

Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?:

Keine

1

2

3

Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie

Ja

Nein

Nächtliche Einsätze

Ja

Nein

Gelegentlich

Wie oft und welche nächtliche Einsätze sind nötig?

Werden Schlafmittel eingenommen?

Ja

Nein

Probleme in der Kommunikation

Sprache

keine

mäßige

massive

Hörvermögen

keine

mäßige

massive

Sehkraft

keine

mäßige

massive

Hilfsmittel

Brille

Hörgerät

Anmerkungen :

Probleme in der Orientierung

Zeitliche

keine

mäßige

massive

Örtliche

keine

mäßige

massive

Persönliche

keine

mäßige

massive

Situative

keine

mäßige

massive

Bewusstsein (Gedächtnis)

keine

mäßige

massive

Auswahl der Kleidung

keine

mäßige

massive

Anmerkungen:

Medikamenteneinnahme

Einnahme erfolgt

Selbstständig

unter Aufsicht

unselbständig

Diagnosen/Beschwerden

Kau- und Schluckstörungen

PEG-Ernährung

Herzrhythmusstörungen

Parkinson

Osteoporose

Künstlicher Darmausgang/Stoma

Bluthochdruck

Asthma

Multiple Sklerose

Tumor/Krebs

Rheuma

Chronischer Durchfall

Schlafstörungen

Herzkrankheiten

Depressionen

Geistige Behinderung

Schlaganfall

Alzheimer

Demenz

Diabetes

Inkontinenz

Beginnende Demenz

Tablettenpflichtig

Harninkontinenz

Fortgeschrittene Demenz

Insulinpflichtig

Stuhlinkontinenz

Allergien:

Ja

Körperpflege

Selbstständig

Eingeschränkt

vollst. Übernahme

Bewegung

Selbstständig

Eingeschränkt

Bettlägerig

Vorhandene Hilfsmittel

Rollator

Treppenlift

Rollstuhl

Transferlift/Badewannenlift

Pflegebett

Duschstuhl

Hauterkrankung (bitte Art der Erkrankung angeben)

Altersbedingte Erkrankungen (bitte Art der Erkrankung angeben)

Sind ansteckende Krankheiten oder Keime bekannt?

Sonstige Erkrankungen/Anmerkungen:

Anforderungen an die Pflegekraft

Gewünscht wird

Frau

Mann

irrelevant

Pflegeerfahrung

Ja

Nein

Keine Präferenz

Führerschein

Ja

Nein

irrelevant

Raucher/in

Ja

Nein

irrelevant

Alter

20-30

30-40

40-50

älter als 50

Deutschkenntnisse

Sehr gut

Gut

Ausreichend

Schwach

Weitere Erwartungen an Ihre Pflegekraft:

Andere

Allgemeine Angaben

Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson)

Angaben zur betreuungsbedürftigen Person

Lebt die zu betreuende Person alleine?

Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig?

Wohnsituation

Wohnsituation

Ist ein Garten vorhanden?

Lage:

Wohnläche (in m2):

Sind Haustiere vorhanden?:

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)

Verkehrsmittel zur Einkaufsmöglichkeit:

Kommunikationsmöglichkeiten Pflegekraft

Schlafmöglichkeit Pflegekraft

Ausstattung des Zimmers

Freizeit

Dauer der Betreuung

Weitere Anmerkungen

Gesundheitszustand der zu betreuenden Person

Ambulanter Pflegedienst

Werden die Leistungen des Pflegedienstes weiterhin in Anspruch genommen?

Werden die Leistungen des Pflegedienstes weiterhin in Anspruch genommen?

Welche Personen / Dienste werden weiterhin zur Unterstützung in Anspruch genommen:

Pflegestufe:

Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?:

Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie

Nächtliche Einsätze

Werden Schlafmittel eingenommen?

Probleme in der Kommunikation

Sprache

Hörvermögen

Sehkraft

Hilfsmittel

Probleme in der Orientierung

Zeitliche

Örtliche

Persönliche

Situative

Bewusstsein (Gedächtnis)

Auswahl der Kleidung

Medikamenteneinnahme

Einnahme erfolgt

Diagnosen/Beschwerden

Körperpflege

Bewegung

Vorhandene Hilfsmittel

Hauterkrankung (bitte Art der Erkrankung angeben)

Altersbedingte Erkrankungen (bitte Art der Erkrankung angeben)

Sind ansteckende Krankheiten oder Keime bekannt?

Sonstige Erkrankungen/Anmerkungen:

Anforderungen an das Personal

Anforderungen an die Pflegekraft

Gewünscht wird

Pflegeerfahrung

Führerschein

Raucher/in

Alter

Deutschkenntnisse

Weitere Erwartungen an Ihre Pflegekraft:

Gewünschte hauswirtschaftliche und betreuerische Aufgaben

Bei der Tagesplanung ist besonders wichtig:

Bei der Menüplanung ist besonders wichtig: