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Allgemeine Angaben

Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson)

Angaben zur betreuungsbedürftigen Person

Lebt die zu betreuende Person alleine?
Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig?

Wohnsituation

Wohnsituation
Ist ein Garten vorhanden?
Lage:
Wohnläche (in m2):
Sind Haustiere vorhanden?:
Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)
Verkehrsmittel zur Einkaufsmöglichkeit:
Kommunikationsmöglichkeiten Pflegekraft
Schlafmöglichkeit Pflegekraft
Ausstattung des Zimmers
Freizeit
Dauer der Betreuung
Weitere Anmerkungen

Gesundheitszustand der zu betreuenden Person

Ambulanter Pflegedienst
Werden die Leistungen des Pflegedienstes weiterhin in Anspruch genommen?
Werden die Leistungen des Pflegedienstes weiterhin in Anspruch genommen?
Welche Personen / Dienste werden weiterhin zur Unterstützung in Anspruch genommen:
Pflegestufe:
Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?:
Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie
Nächtliche Einsätze
Werden Schlafmittel eingenommen?

Probleme in der Kommunikation

Sprache
Hörvermögen
Sehkraft
Hilfsmittel

Probleme in der Orientierung

Zeitliche
Örtliche
Persönliche
Situative
Bewusstsein (Gedächtnis)
Auswahl der Kleidung

Medikamenteneinnahme

Einnahme erfolgt
Diagnosen/Beschwerden
Ja
Körperpflege
Bewegung
Vorhandene Hilfsmittel
Hauterkrankung (bitte Art der Erkrankung angeben)
Altersbedingte Erkrankungen (bitte Art der Erkrankung angeben)
Sind ansteckende Krankheiten oder Keime bekannt?
Sonstige Erkrankungen/Anmerkungen:

Anforderungen an das Personal

Anforderungen an die Pflegekraft

Gewünscht wird
Pflegeerfahrung
Führerschein
Raucher/in
Alter
Deutschkenntnisse
Weitere Erwartungen an Ihre Pflegekraft:
Gewünschte hauswirtschaftliche und betreuerische Aufgaben
Bei der Tagesplanung ist besonders wichtig:
Bei der Menüplanung ist besonders wichtig:

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